Damit das Gewicht so niedrig wie möglich bleibt oder noch niedriger wird, schränken Anorexia nervosa Betroffene ihre Essgewohnheiten extrem ein bis hin zu Phasen vollständiger Nahrungsverweigerung. Häufig geschieht dies nicht abrupt, sondern beginnt mit dem Wunsch nach einer gesünderen Ernährung und “um etwas abzunehmen“, und steigert sich immer mehr.

Das Resultat ist immer eine stark negative Energiebilanz, die Betroffenen unterschätzen massiv ihren eigenen kalorischen Bedarf. Hochkalorische, fetthaltige oder süße Lebensmittel kommen oft “auf keinen Fall mehr in Frage” und wenn, dann nur in kleinen Mengen und mit Schuldgefühlen. Dazu können das Ausleben von Bewegungsdrang, übertriebene sportliche Aktivitäten, selbst herbeigeführtes Erbrechen oder der Missbrauch von Abführmitteln, selten Süßstoff kommen.

Die meisten Patientinnen eignen sich Essrituale an, um noch mehr Kontrolle über das kontrollierte Nahrungsangebot zu bekommen – zum Beispiel essen sie absichtlich langsam und in kleinen Happen. Sie verschmieren das Essen auf dem Teller, schneiden es in viele kleine Stückchen und essen diese sehr langsam, manchmal auch mit übertrieben viel Kauen. Häufig trinken Betroffene zudem bewusst zu wenig, um eine weitere Gewichtszunahme zu vermeiden, oder sie konsumieren übermäßig viel Flüssigkeit anstelle von Nahrung bzw. in der Annahme „den Stoffwechsel anzuregen“. Das beschriebene Verhalten geht einher mit einem nahezu andauernden Grübeln über Essen, Gewicht und Figur. Body-Checking (im Spiegel, Körperteile messen oder Umfassen, …) wird zum alltäglichen Begleiter. Dann folgen erhöhte Reizbarkeit, verminderte Frustrationstoleranz und Depression, die Betroffenen werden emotional labiler und durch rigide-zwanghafte Verhaltensweisen wirken sie immer weniger erreichbar und verhalten sich verstärkt stur und unnachgiebig.

Die Diagnose einer Anorexia nervosa kann in den meisten Fällen direkt im persönlichen Gespräch von einer erfahrenen Essstörungstherapeutin/ -therapeut gestellt werden und erfordert üblicherweise keine medizinische Ausschlussdiagnostik. Eine medizinische Diagnostik ist aber erforderlich zum Erfassen der körperlichen Folgen des Hungerns: Blutbildveränderungen, Leberwerterhöhungen, Knochenabbau, verlangsamte Herzfrequenz, niedriger Blutdruck und dadurch Kreislaufprobleme, erniedrigte Körpertemperatur, kalte und blau verfärbte Finger und Zehen, Haarausfall und anderes mehr. Oft schlafen die Betroffenen schlecht oder absichtlich zu wenig und zeigen ein auffälliges Bewegungsverhalten.

In der psychologischen Diagnostik ist der Einsatz von Fragebögen zum Erfassen des Ausmaßes der Essstörungs-Symptomatik hilfreich. Eine solche ausführliche Fragebogendiagnostik erfolgt bei uns bei Aufnahme, bei Entlassung und ggfs. zur Verlaufsdiagnostik.

Diagnosekriterien nach ICD-10

• Das Körpergewicht liegt unter einem BMI von 17,5 kg/m² bzw. unter der 10. Altersperzentile (PZ) bei den unter 16-Jährigen. Dies wird herbeigeführt durch eine Gewichtsabnahme oder es wird das zu erwartende Gewicht – bezogen auf Alter, Größe und Geschlecht – nicht erreicht.
• Der Gewichtsverlust (oder Gewichtsstillstand während der Wachstumsphase) ist selbst herbeigeführt, entweder durch Diäthalten, selbstinduziertes Erbrechen, Abführmittelmissbrauch, übertriebene körperliche Betätigung, sehr selten durch die Einnahme von Schilddrüsenhormonen oder Appetitzüglern. Einer Gewichtszunahme wird trotz offensichtlich niedrigem Gewicht entgegengewirkt.
• Der Körper wird trotz anorektischem Gewicht als normal oder zu dick erlebt (Körperbildstörung); Gewichtsgrenzen werden kleinlich und streng gesetzt und auf deren Einhaltung wird übertrieben geachtet, da dies zentral für die Selbstbewertung ist.
• Es treten hormonelle Störungen verschiedenster Art in Folge des (Ver-)Hungerns auf, wie das Wegbleiben der Monatsblutung oder das Nachlassen des sexuellen Interesses.
• Es kommt bei jungen Patient*innen zu einer Verzögerung oder Hemmung altersangemessener  Entwicklungsschritte der Pubertät, was bei einem frühen Erkrankungsbeginn mit dem Risiko eines Wachstumsstopps verbunden ist.

Eine zeitgemäße Essstörungstherapie ruht heute auf zwei Säulen: der Wiederernährung zur Gewichtsrestitution und der störungsspezifischen Psychotherapie. Beide Therapieprinzipien werden bei uns von Anfang an parallel eingesetzt, als gleich wertig und gleich wichtig angesehen; sie sind miteinander verwoben und beeinflussen sich gegenseitig. Dabei kann es sein, dass die Wiederernährung anfänglich gegen den Widerstand der Betroffenen durchgesetzt werden muss, womit sich Konflikte und Auseinandersetzungen zwischen Patient*innen und Personal ergeben können, in die wir die Eltern bzw. Angehörigen – am besten vor Ort – eng mit einbeziehen. Das Verständnis für diese Abläufe und der professionelle Umgang damit sind wiederum Teil des störungsspezifischen Psychotherapieprozesses.

Der Einstieg in den “Teufelskreis” ist häufig der Wunsch abzunehmen: mit aggressiven Methoden (Mahlzeiten komplett auslassen, unrealistisch niedrige Tageskalorien ansetzen, Restriktion von hochkalorischen Lebensmitteln, die in Maßen zur Zufriedenheit beitragen können) wird eine stark negative Energiebilanz angestrebt, was zu Heißhunger führt. Kern der Störung sind dann ausgedehnte Essanfälle – mindestens zweimal wöchentlich um die Diagnose zu vergeben -, die die Patientinnen häufig begleitet von Ohnmacht, Scham und Gier erleben. Es folgen heftige gegensteuernde Maßnahmen – zumeist willentliches Erbrechen oder exzessiver Sport – um die überschüssigen Kalorien wieder loszuwerden.

Essanfälle können eine Reaktion auf unangenehme Gefühle, emotionale Belastungen oder auch umgeleitete Aggressionen sein und somit nicht nur durch ein körperlich begründetes Hungergefühl bedingt sein, führen am Ende aber zum gleichen “Teufelskreis” aus Sorge, durch die Essanfälle zuzunehmen.

So seltsam das für Außenstehende auch klingen mag, Betroffene erfahren durch die bulimischen Verhaltensweisen kurzfristig eine Entlastung. Sie müssen sich so mit niemandem auseinandersetzen oder auch einmal streiten, bleiben für sich allein mit ihrem Innenleben. Sie entwickeln ihre sozialen Fähigkeiten damit aber auch nicht weiter. Scham- und Schuldgefühle wegen des abnormen Verhaltens tragen dazu bei, dass es heimlich bleibt, worüber sich dieser unglückliche und einsame Kreislauf noch einmal verstärkt. Häufiges Erbrechen kann körperliche Auswirkungen, wie Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt und damit auch das Risiko von Herzrhythmusstörungen bergen und Gewichtssprünge, Periodenstörungen, Sodbrennen, Schäden an der Speiseröhre und vor allem über die Jahre Zahnschäden hervorrufen.

Die Diagnose einer Bulimia nervosa kann ebenso wie die einer Anorexia nervosa direkt im persönlichen Gespräch gestellt werden und erfordert keine medizinische Ausschlussdiagnostik. Eine medizinische Diagnostik ist aber erforderlich zum Erfassen der körperlichen Folgen der Kompensationen der Essanfälle (Elektrolytstörungen, hier v.a. die Hypokaliämie).

Differenzialdiagnostik nach ICD-10

Die Abgrenzung zur Anorexia nervosa erfolgt hauptsächlich über das Gewicht, da Patientinnen mit einer Bulimia nervosa keine Gewichtsreduktion unter die Anorexiegrenze (BMI < 17,5 kg/m²) herbeiführen. Besteht ein Gewicht unter der Anorexiegrenze bei zugleich einem Vollbild der Bulimie, spricht man von einer Anorexia nervosa des bulimischen Typs. 

Eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung muss leitliniengerecht abgegrenzt werden bzw. kann komorbid bestehen, da auch im Rahmen dieser Störung Verhaltensweisen auftreten, die einer Bulimia nervosa gleichen. Wir überprüfen immer auch das Vorliegen einer ADHS, da die damit einhergehende Impulsivität die Symptomaufgabe erschweren kann, wenn auch nur wenige Beeinträchtigungen durch die ADHS im Alltag spürbar sein können.

In der psychologischen Diagnostik ist der Einsatz von Fragebögen zum Erfassen des Ausmaßes der Essstörungssymptomatik hilfreich. Eine solche ausführliche Fragebogendiagnostik erfolgt bei uns bei Aufnahme, bei Entlassung und ggfs. zur Verlaufsdiagnostik.

Diagnosekriterien

• • Mindestens zweimal pro Woche Essanfälle über einen Zeitraum von 3 Monaten; im ICD 11 wird dies auf einmal pro Woche reduziert werden
  • Andauernde Beschäftigung mit den Themen Essen, Figur und Gewicht, unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln, Essanfälle (große Mengen in kurzer Zeit, im ICD 11 auch nur subjektives Gefühl eines Essanfalls ausreichend, wichtig aber Kontrollverlusterleben)
  • Korrektur des dickmachenden Effekts eines Essanfalls durch selbstinduziertes Erbrechen, zeitweilige Hungerperioden, Missbrauch von Abführmitteln, Einnahme von Appetitzüglern (heutzutage selten), Schilddrüsenhormonen oder Diuretika; bei Diabetikern Vernachlässigung einer Insulinbehandlung (sog. Insulin-Purging, d.h. die Insulindosis zu reduzieren, um darüber mehr Glucose über die Nieren auszuscheiden)
  • Selbstwahrnehmung als “zu fett” mit einer sich aufdrängenden Furcht zu dick zu sein, bzw. zu werden

Auch hier beruht die Therapie auf zwei Säulen: die Wiederherstellung einer regularisierten Ernährung und damit einhergehend das Aufgeben von Essanfällen und des kompensatorischen Verhaltens und die störungsspezifische Psychotherapie. Beide Therapieprinzipien werden bei uns von Anfang an parallel eingesetzt. Betroffene haben sowohl ein Gewichts- als auch ein Emotionsregulationsproblem, wobei dies individuell unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Wir befragen deshalb unsere Patient*innen, wie sie es selbst einschätzen: Wie ausgeprägt sind Gewichtssorgen? Geht es bei der Symptomauslebung vorrangig um den Essanfall? z.B. also das Ausbrechen aus der Restriktion, um das Gefühl von Fülle/Voll sein? Oder wird Regulation primär beim Gegenregulieren erlebt? z.B. Entlastung von negativen Emotionen, Abbau von Anspannung? Wir erhalten Einschätzungen wie 50:50, aber auch in der Spannbreite von 10:90 bis 90:10 und bauen die weitere Behandlungsplanung / Schwerpunktsetzung darauf auf, z.B. durch die Teilnahme am Skills-Training bei Schwierigkeiten in der Emotionsregulation oder die Priorisierung von Themen in der Psychotherapie (z.B. Differenzieren lernen von körperlich begründbarem Hunger und Druck zu Essanfällen; hier können auch BZ-Messungen hilfreich sein: niedrige BZ-Werte zeigen Essbedarf an).

Die Dauer der Behandlung hängt von verschiedenen Faktoren ab: Schwere der Symptomatik, Bestehen von Komorbiditäten, wie schwer fällt es eine symptomatische Abstinenz zu erreichen?, wie ist die psychosoziale Gesamtsituation (Beruf, Schule, Familie, Freunde, Hobbies). Einfluss genommen wird im Rahmen der Behandlung beispielsweise durch individuelle Psychotherapie, die Gruppentherapie, die Eltern-, -Paar- und Familientherapie sowie die Esspsychotherapie.

Bei dieser Essstörung erfolgt nach einem Essanfall keine kalorische Gegenregulation, häufig aber dennoch ein „innerer Krieg“ aus Selbstvorwürfen, Scham- und Schuldgefühlen sowie  Ohnmachtserleben gegenüber dem z.T. nicht steuerbar erlebten Verhalten. Nicht selten bahnen diese Emotionen bereits den nächsten Essanfall, sodass sich ein „Teufelskreis“ ergibt, der sekundär auch die Entstehung weiterer psychischer Störungen begünstigt oder aus zuvor bestehenden psychischen Störungen resultiert.

Nach der Diagnose einer Binge Eating Störung sollte bei übergewichtigen und v.a. adipösen Menschen proaktiv gefragt werden,  da diese Essstörung das Gewichtsproblem fortlaufend verstärkt. 

Diagnosekriterien nach DSM-5

A) Wiederholte Episoden von Essanfällen. Ein Essanfall ist durch die folgenden Merkmale gekennzeichnet:

• Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.B. innerhalb eines Zeitraums von 2 Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.
  
• Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essen zu verlieren (z.B. nicht mit dem Essen aufhören zu können oder keine Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben).

B) Die Essanfälle treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf: 

• Wesentlich schneller essen als normal
• Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl
• Essen großer Nahrungsmengen ohne hungrig zu sein
• Alleine essen aus Scham über die Menge, die man isst.
• Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder Schuldgefühle nach dem übermäßigen Essen.

C) Es besteht deutlicher Leidensdruck wegen der Essanfälle.

D) Die Essanfälle treten im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten auf. 

E) Die Essanfälle treten nicht gemeinsam mit wiederholten kompensatorischen Maßnahmen wie bei der Bulimia Nervosa auf

Auch hier besteht die Behandlung aus mehreren Säulen:

• Ernährungsmanagement
• Psychotherapie
• Bewegungstherapie
• Mitbehandlung medizinischer Folgen

In der Psychotherapie richten wir den Fokus auf die zugrunde liegende Störung der Emotionsregulation, dem Entwickeln eines Zugangs zum eigenen Befinden und den eigenen Bedürfnissen und dem Erarbeiten von alternativen Strategien (statt Essen) unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände. Auch komorbide Symptome oder Störungen werden im Behandlungsverlauf berücksichtigt und mitbehandelt, um eine ganzheitliche Veränderung zu unterstützen.

Im Ernährungsmanagement reaktualisieren oder erarbeiten wir Wissen zu einer sinnvollen Nahrungsmittelauswahl, Hunger (auch in Abgrenzung zu Essdruck), Sättigung und dem Integrieren von “Lieblingslebensmitteln” auf eine Weise, die der häufig gewünschten und/oder medizinisch sinnvollen Gewichtsabnahme dienlich ist, ohne Lebensqualität zu verlieren. Wir unterstützen diesen Prozess nach Absprache durch einen individuellen Essplan, der als Werkzeug dieses Prozesses angesehen werden kann. 

Die Beziehung zum Thema Bewegung ist häufig durch frühere frustrane Versuche, die Essstörung “in den Griff zu bekommen” belastet und belegt mit “Müssen”, “Durchhalten”, “Zwingen” oder “Versagen”, “Schmerzen” und “Nicht-Können”. Ziel der angeleiteten Bewegungstherapie ist es, einen individuell passenden Zugang zum Thema bewegungsorientierter Lebensstil zu ermöglichen, der auch einem hohen Gewicht angepasst erfolgen muss, um Frustration, aber auch körperliche Gefährdung zu vermeiden und – wenn auch erst im späteren Verlauf nach Gewöhnung – Freude daran entwickeln zu können.